Laporan tahunan beserta laporan keuangan dan informasi lain dalam dokumen ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya oleh pelaksana operasional yang ditelaah oleh dewan pengawas dan penasihat dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini.

Pelaksana Operasional
Tanda tangan		Tanda tangan
Nama Direktur Utama		Nama Direktur
Pengawas
Tanda tangan		Tanda tangan
Nama Ketua Dewan Pengawas		Nama Pengawas
Penasihat
Tanda tangan
Nama Penasihat

BAB II KHTISAR PENCAPAIAN BUM DESA SELAMA SATU TAHUN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berisi ringkasan penjelasan mengenai capaian-capaian dalam setahun terakhir meliputi:

keberhasilan atau stagnasi usaha;
jumlah dan pertumbuhan transaksi;
jumlah hasil usaha;
perkembangan aset;
pajak yang telah dibayarkan;
kontribusi pada pendapatan asli desa;
dan lain

BAB II LAPORAN MANAJEMEN

A. Laporan Pelaksana Operasional

Berisi laporan dari pelaksana operasional yang diwakili oleh direktur yang memuat:

keberhasilan berbagai strategi dan kebijakan yang telah dijalankan;
tantangan-tantangan usaha;
strategi yang telah dijalankan;
rencana-rencana yang akan dikerjakan; dan
apresiasi terhadap pihak-pihak yang telah

Nama Desa, tanggal-bulan-tahun

Atas Nama Pelaksana Operasional

tanda tangan

Nama Lengkap Direktur Utama

B. Laporan Pengawasan

Pelaksanaan Tugas Pengawasan

(Diisi hal-hal terkait tugas pengawasan yang telah dilaksanakan dalam setahun terakhir)

Penilaian atas Realisasi Rencana Program Kerja

(Diisi dengan penilaian Dewan Pengawas tentang pelaksanaan Rencana Program Kerja berupa penilaian aspek kuantitatif maupun kualitatif terhadap realisasi Rencana Bisnis)

Faktor yang Mempengaruhi Kinerja

(Diisi dengan penilaian Dewan Pengawas tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja BUM Desa antara lain faktor permodalan, kualitas aset, rentabilitas, dan likuiditas yang mengacu pada ketentuan mengenai penilaian tingkat kesehatan BUM Desa)

Pandangan Atas Rencana Pelaksana Operasional

(Diisi pandangan atas rencana-rencana yang akan dikerjakan oleh pelaksana operasional)

Rekomendasi Pengawas

(Diisi dengan penilaian Dewan Pengawas mengenai upaya memperbaiki kinerja BUM Desa, apabila menurut penilaian yang bersangkutan kinerja BUM Desa terdapat penurunan kinerja)

Apresiasi

(Diisi apresiasi terhadap pihak-pihak yang telah berkontribusi)

Nama Desa, tanggal-bulan-tahun

Atas Nama Dewan Pengawas

tanda tangan

Nama Lengkap Ketua Dewan Pengawas

Keterangan:

*) penilaian Dewan Pengawas dapat dilengkapi pula dengan penilaian yang bersangkutan mengenai faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi operasional BUM Desa.

**) jumlah halaman/ukuran dalam contoh lampiran ini tidak mengikat sehingga BUM Desa dapat menguraikan lebih rinci atau menambahkan.

BAB III PROFIL BUM DESA

C. Visi dan Misi Visi

Misi

D. Struktur organisasi dan daftar SDM

Struktur Organisasi BUM Desa

Daftar SDM BUM Desa

No	Nama	Jabatan
1		Penasihat
2		Pengawas
3		Direktur
4		Sekretaris
5		Bendahara
6		Manager Usaha A
7		Pegawai Usaha A
8		Pegawai Usaha A
9		Manager Usaha B
10		Pegawai Usaha B
11		Pegawai Usaha B

E. Kepemilikan Modal

Penyertaan Modal Awal

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Awal)

Penyertaan Modal Desa

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Desa)

Penyertaan Modal Masyarakat

(Diisi narasi terkait dengan Penyertaan Modal Masyarakat)

BAB IV KINERJA BUM DESA

A. Kondisi Sumber Daya Manusia

(Diisi uraian tentang kualitas dan kuantitas SDM BUM Desa)

B. Perkembangan Usaha BUM Desa dan Unit Usaha BUM Desa Uraian Perkembangan Usaha A

Uraian Perkembangan Usaha B

Uraian Perkembangan Usaha C

C. Progress Kerja Sama Usaha dan Kerja Sama Non-Usaha

Uraian mengenai kondisi kerja sama baik kerja sama usaha maupun kerja sama non-usaha.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

D. Kondisi Keuangan

Uraian mengenai kondisi keuangan setahun terakhir meliputi permodalan, utang, piutang, hasil usaha dan perkembangan asset.

………………………………………….……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………

BAB V PERMASALAHAN YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN USAHA

No	Masalah	Kondisi Harapan	Strategi
1
2
3
4
5

(uraian mengenai masalah, kondisi yang diharapkan dan strategi yang direncanakan untuk mengatasi masalah)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

BAB VI POTENSI, PELUANG DAN PROSPEK USAHA

A. Potensi

No	Potensi	Kondisi Harapan	Strategi Memanfaatkan Potensi
1
2
3
4
5

(uraian mengenai potensi, kondisi yang diharapkan dan strategi pemanfaatan potensi)

B. Peluang

No	Peluang	Kondisi Harapan	Strategi Memanfaatkan Peluang
1
2
3
4
5

(uraian mengenai peluang, kondisi yang diharapkan dan strategi pemanfaatan peluang)

C. Prospek Usaha

No	Prospek Usaha	Kondisi Harapan	Strategi Memanfaatkan Prospek Usaha
1
2
3
4
5

(uraian mengenai prospek usaha, kondisi yang diharapkan dan strategi pemanfaatan prospek usaha)

BAB VIII LAPORAN KEUANGAN

A. Laporan Laba Rugi

LABA RUGI
Akun
4.0.00 - PENDAPATAN
4.1.00 - PENDAPATAN USAHA
4.1.01 - Pendapatan
TOTAL PENDAPATAN
5.0.00 - HARGA POKOK PENJUALAN
5.1.00 - HARGA POKOK PENJUALAN
5.1.01 - Harga Pokok Penjualan
5.2.00 - HARGA POKOK BARANG DAGANG
5.2.01 - Pembelian
TOTAL HARGA POKOK PENJUALAN
LABA KOTOR (Total Pendapatan - Total Harga Pokok Penjualan)
6.0.00 - BIAYA
6.1.00 - BIAYA USAHA
6.1.01 - Biaya Umum dan Administrasi
TOTAL BIAYA
TOTAL PENDAPATAN USAHA (Total Laba Kotor- Total Biaya)
7.0.00 - PENDAPATAN LAINNYA
7.1.00 - PENDAPATAN DILUAR USHA
7.1.01 - Pendapatan Lainnya
TOTAL PENDAPATAN LAINNYA
8.0.00 - BIAYA LAINNYA
8.1.00 - BIAYA DILUAR USAHA
8.1.01 - Biaya Lainnya
TOTAL BIAYA LAINNYA
TOTAL PENDAPATAN DILUAR USAHA (Total Pendapatan Lainnya - Total Biaya Lainnya)
LABA/RUGI BERSIH (Total Pendapatan Usaha+Total Pendapatan Diluar Usaha)

B. Perubahan Modal

PERUBAHAN MODAL

Modal (Awal) per … (tanggal)
Modal (Tambahan) untuk Tahun yang berakhir … (tanggal)
Saldo Laba Ditahan per … (tanggal)
Saldo Laba Tahun Berjalan untuk Tahun yang berakhir … (tanggal)
Dividen untuk Tahun yang berakhir … (tanggal)
Saldo Laba Ditahan per … (tanggal)
Modal Akhir

C. Neraca

LAPORAN NERACA
AKUN
1.0.00 - ASET
1.1.00 - ASET LANCAR
1.1.01 - Kas
1.1.01.01 - Kas besar
1.1.01.02 - Kas Kecil
1.1.02 - Bank
1.1.02.01 - Bank …
1.1.02.02 - Kas besar
1.1.03 - Piutang
1.1.01.03 - Deposit Tiket
1.1.03.01 - Piutang Usaha
1.1.03.03 - Piutang Karyawan
1.1.05 - Persediaan
1.1.05.01 - Persediaan Barang Dagang
1.1.06 - Perlengkapan
1.1.06.01 - Perlengkapan Kantor
1.1.07 - Pajak Dibayar Dimuka
1.1.07.01 - Pajak PPN Masukan
1.1.07.02 - Pajak Dibayar Dimuka PPh23
1.1.08 - Biaya Dibayar Dimuka
1.1.08.02 - Uang Muka/Pinjaman Kepada Karyawan
1.1.08.03 - Uang Muka Pembelian
1.1.08.04 - Cash Advance
1.1.08.06 - Cashbon/Pinjaman
TOTAL ASET LANCAR
1.2.00 - ASET TIDAK-LANCAR
1.2.01 - Aset Tetap
1.2.01.02 - Bangunan
1.2.01.03 - Kendaraan
1.2.01.05 - Peralatan Kantor
1.2.01.07 - Akumulasi Penyusutan Bangunan
1.2.01.08 - Akumulasi Penyusutan Kendaraan
1.2.01.10 - Akumulasi Penyusutan Peralatan Kantor
1.2.04 - KITCHEN MACHINERY
1.2.04.01 - Freezer
TOTAL ASET TIDAK LANCAR
TOTAL ASET
2.0.00 - KEWAJIBAN
2.1.00 - KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
2.1.01 - Utang
2.1.01.01 - Utang Usaha
2.1.02 - Utang Pajak
2.1.02.01 - Utang PPN Keluaran
2.1.02.02 - Utang PPh 21
2.1.02.04 - Utang PPh 23
2.1.03 - Biaya Terutang (Masih Harus Dibayar)
2.1.03.01 - Utang Gaji/Upah
2.1.03.02 - Utang BPJS Kesehatan
2.1.03.06 - Utang Deposit
2.1.04 - Utang Lainnya
2.1.04.04 - Pendapatan Diterima Dimuka
2.1.04.05 - Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
2.2.00 - KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
2.2.01 - Utang Bank
2.2.01.01 - Utang Bank ….
TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PANJANG
TOTAL KEAWAJIBAN
3.0.00 - EKUITAS
3.1.00 - EKUITAS
3.1.01 - Modal
3.1.01.01 - Modal Disetor
3.1.01.02 - Utang Direksi
3.1.02 - Saldo Laba
3.1.02.01 - Saldo Laba Ditahan
3.1.02.02 Saldo Laba Tahun Berjalan
TOTAL EKUITAS
TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS

D. Arus Kas

FORMAT LAPORAN ARUS KAS

A. ARUS KAS DARI OPERASIONAL
Penerima Kas dari Pelanggan
4.1.01.01 - Penjualan
4.1.01.02 - Potongan Penjualan
4.1.01.03 - Retur Penjualan
1.1.03.01 - Kenaikan Pada Piutang Usaha
2.1.02.01 - Kenaikan Pada Utang PPN Keluaran
2.1.04.04 - Kenaiakan Pada Pendapatan Diterima Dikmuka
1.1.07.04 - Kenaikan Paa Pajak Dibayar Dimuka PPh 23
Total Penerima Kas dari Pelanggan
Kas yang Dibayarkan ke Vendor
2.1.01.01 - Kenaikan Pada Utang Usaha
1.1.07.01 - Kenaiakan Pada Pajak PPN Masukan
5.1.01.01 - Harga Pokok Penjualan
5.2.01.01 - Pembelian
Total Kas yang Diabayarkan ke Vendor
Kas yang Dibayarkian untuk Pajak
1.1.01.01 - Penurunan Pada Kas Besar
Total Kas yang Dibayarkan untuk Pajak
Kas yang Diyarkan untuk Beban Pokok Penjualan Operasional
Total Kas yang Dibayarkan untuk Beban Pokok Penjualan Operasional
Kas yang Dibayarkian untuk Biaya Operasional
6.1.01.01 - Biaya Gaji
6.1.01.06 - Biaya Insentif dan Bonus
6.1.01.08 - Biaya Makan
6.1.01.09 - Biaya Medis
6.1.01.10 - Biaya Perjalanan Dinas
6.1.01.11 - Biaya Transportasi, bbm, Toll dan Parkir
6.1.01.12 - Biaya Listrik
6.1.01.13 - Biaya Gas
6.1.01.16 - Biaya Keamanan dan Kebersihan
6.1.01.18 - Biaya TATK dan Fotocopy
6.1.01.19 - Biaya Perlengkapan
6.1.01.22 - Biaya Servis dan Pemeliharaan
6.1.01.24 - Biaya Entertaiment dan Representasi
6.1.01.33 - Biaya Operasional Lainnya
6.1.01.34 - Biaya Penyusutan Bangunan Kantor
6.1.01.35 - Biaya Penyusutan Kendaraan
6.1.01.36 - Biaya Penyusutan Peralatan Kantor
1.2.01.08 - Kenaiakan Pada Akumlasi Penyusutan Kendaraan
1.2.01.10 - Kenaiakan Pada Akumulasi Penyusutan Peralatan Kantor
Total Kas yang Dibayarkan untuk Biaya Operasional
Kas yang Dibayarkan/Diterima Lainnya
7.1.01.04 - Pendapatan Diluar Usaha Lainnya
7.1.01.02 - Laba Atas Selsish Kurs
8.1.01.03 - Rugi Atad Selisih Kurs
Total Kas yang Dibayar/Diterima Lainnya
TOTAL ARUS KAS DARI OPERASIONAL
B. ARUS KAS DARI INVESTASI
Kas dari Investasi
1.2.01.03 - Kenaikan Pada Kendaraan
1.2.01.05 - Kenaikan Pada Peralatan Kantor
Total Kas dari Investasi
TOTAL ARUS KAS DARI INVESTASI
C. ARUS KAS DARI PENDANAAN
Kas dari Pendanaan
3.1.01.01 - Kenaikan Pada Modal Disetoer
Total Kas dari Pendanaan
TOTAL ARUS KAS DARI PENDANAAN
KAS PADA SAAT AWAL PERIODE
TOTAL KAS YANG DITERIMA
KAS PADA SAAT AKHIR SALDO

E. Catatan Atas Laporan Keuangan

Catatan atas Laporan Keuangan adalah catatan tambahan dan informasi yang ditambahkan ke akhir laporan keuangan untuk memberikan tambahan informasi kepada pembaca dengan informasi lebih lanjut. Catatan atas Laporan Keuangan membantu menjelaskan perhitungan item tertentu dalam laporan keuangan serta memberikan penilaian yang lebih komprehensif dari kondisi keuangan perusahaan. Catatan atas Laporan Keuangan dapat mencakup informasi tentang hutang, kelangsungan usaha, piutang, kewajiban kontinjensi, atau informasi kontekstual untuk menjelaskan angka-angka keuangan.